浜松医療センター消化器外科は、情報共有やチームワークによって、多くの緊急手術を受け入れる体制です。高齢者に対する大腸がんの手術では、合併症のリスクを下げるためプレリハビリテーションや術中ICG蛍光観察を行っています。他科と連携して患者さんに適した治療法を検討し、ロボット支援下手術にも取り組んでいます。内痔核外来では、大腸がんのスクリーニングが可能です。

プレリハビリテーション、術中ICG蛍光観察で合併症リスクを下げる

原田医長：消化器外科で治療している大腸疾患で一番多いのは、大腸がんです。大腸がんの症例では近年、若年化と高齢化がみられます。生活習慣の欧米化で多くの若い方が大腸がんに罹患する一方、元気な高齢者が増え、手術適応になる方も多くなりました。高齢者は合併症のリスクが高く、対策としてプレリハビリテーションを行っています。プレリハビリテーションは、手術の前に歩行訓練や自宅での生活指導を他科・多職種連携で行う取り組みです。術前に歩行能力や筋力が改善されていると術後の回復が早くなり、肺炎などの合併症が減ると報告されています。

川村医長：消化管の手術では、手術の精度を上げるため、術中ICG蛍光観察を導入しています。大腸がんの手術における術中ICG蛍光観察は、手術中にインドシアニングリーン（ICG）を静脈内投与し、近赤外励起光の照射によって近赤外蛍光を画像化して、腸管の血流を見る方法です。手術室を暗くして、腹腔鏡をICGモードに切り替えて観察します。高齢者は、糖尿病をはじめとする基礎疾患がある方が多く、腸管の血流が低下して縫合不全を生じるリスクがあります。大腸がんの手術で縫合不全が起きると人工肛門が必要になる可能性があるため、切除する部位の血流をリアルタイムに確認できる術中ICG蛍光観察は有効です。ICGは、乳がんのリンパ節への転移や肝機能を調べる検査にも使われてきました。大腸がんの術中ICG蛍光観察は保険適用になり、当院でもヨードアレルギーや腎機能障害がない方には、広く使っています。

体力的に手術時間を短くしたい高齢者の方には腹腔鏡手術を選ぶといった見極めをして、それぞれの患者さんの状態を考慮し、より適した手術法を決定しています。腹腔鏡手術では術者と助手、カメラアシスタントの3人が必要ですが、ロボット支援下手術では、術者が手術部位の視野の確保も行い、主導的に手術できます。働き方改革が始まり、20年後には消化器外科医が今の人数の半分になるとされる時代に、少ない人数の医師で同じ水準の手術ができるのはメリットです。

原田医長：消化器外科では、消化器内科や放射線診断科とも連携して治療法を決定する方針です。また、外科のカンファレンスを週に3回開き、慎重に手術について検討しています。さらに術後、病理の先生も交えてのカンファレンスも行っています。

内痔核外来では、直腸がんのスクリーニングも可能

原田医長：当科では、消化器内科の便潜血外来と並列して、内痔核外来を始めました。肛門疾患のほとんどは良性疾患ですが、直腸がんが隠れているケースもあります。内痔核外来は、大腸疾患のスクリーニングにも対応しています。肛門の悩みは相談しにくく、長く悩まれている患者さんが多いのが特徴です。肛門からの出血といった症状の患者さんがいらっしゃれば、ぜひご紹介ください。

情報の「共有」とチームワークで多くの緊急手術を可能に

原田医長：当科は緊急手術の症例数が多く、大腸では大腸穿孔、絞扼性腸閉塞やヘルニア嵌頓、急性虫垂炎、外傷が主な対象疾患です。大腸穿孔には良性と悪性の原因があり、緊急性や命に関わるかどうかは症例によって異なります。穿孔はがんで起きる場合のほか、憩室で壁が薄くなって生じるケースがあります。

腸閉塞やヘルニアで腸がねじれて血の巡りが悪くなり、壊死する可能性があるケースは緊急手術の適応です。腸のねじれを解除して傷んだ部分を除去しないと、腹膜炎で全身状態が悪くなります。腸に血流があるか放射線診断科と一緒に診て、消化器外科医が手術の要否を判断しています。急性虫垂炎にも緊急手術と経過観察の見極めが必要です。

原田医長：地域の先生方が消化器の疾患を疑われた場合、消化器外科に気楽にご相談ください。消化器内科と消化器外科のどちらに送るべきか迷うと聞きますが、消化器内科とも連携してカンファレンスを行い、患者さんに適した治療を行っています。腹膜炎を起こすような腹部の所見として、触診でお腹が硬いというのは、地域の先生方もご存知だかと思いますが、本当に硬いお腹の触診に慣れていないと、診断は難しいかもしれません。お腹の痛みは波があって消えることがあり、重症の場合でも必ずどんどん痛くなるわけではないのです。大腸がんは一般的に症状がなく、穿孔して気がつくケースがあります。ご心配な患者さんがいらっしゃれば、ぜひご紹介ください。

川村医長：虫垂炎の疑いで来られた患者さんが、虫垂炎ではなく胃腸炎だったというケースはよくあります。手術が必要かどうかの判断は、血液検査とお腹の所見だけでは難しく、CTも必要です。地域の先生には、腹痛の患者さんがいらっしゃれば気軽に送っていただければ幸いです。