横浜市立みなと赤十字病院は2018年に呼吸器病センターを設立し、呼吸器内科と呼吸器外科が密に連携する体制になりました。呼吸器病センターは、日本人のがんによる死亡原因で多い肺がん¹⁾の集学的治療に力を入れています。日本がん治療認定医機構がん治療認定医が、がん診療にあたるなど、がんの専門家による治療が特徴です。また、遺伝子パネル検査や肺がんの新しい化学療法レジメンに対応して、それぞれの患者さんに適した治療をしています。手術はリスクを検討した上で、なるべく侵襲の少ない完全鏡視下で行う方針です。

1)国立がん研究センターがん情報サービス「がん統計」（厚生労働省人口動態統計）がん死亡数の順位（2022年）
https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

呼吸器内科と呼吸器外科をはじめ、他科・多職種連携で高度な肺がんの集学的治療

河﨑医師：横浜市立みなと赤十字病院は2018年に呼吸器病センターを設立しました。呼吸器内科と呼吸器外科が同じ場所で外来診療し、その場で相談して患者さんに対応できる環境です。病棟も臓器別になり、協力しやすくなっています。週に1回キャンサーボードと呼ぶカンファレンスがあり、より連携がスムーズになりました。

PET/CT検査による精度の高い肺がんの診断

河﨑医師：呼吸器内科では、積極的にPET/CT検査を行なって精度の高い診断をしています。当院では2013年からPET/CT検査を始めました。
PET検査は、グルコースに似た物質に放射性同位元素をつけた薬剤を使って集積をみる方法です。がんは正常の組織より盛んに細胞分裂してグルコースを多く取り込む性質があるため、この薬剤によって放射性同位元素の集積がみられます。グルコースをよく代謝する脳や心臓、炎症でも集積がみられますが、健康な肺には集積しにくく、CTで腫瘤影や結節影として丸い影がみられた部位に集積がある場合、がんが強く疑われます。原発巣だけではなく、リンパ節や他の臓器の遠隔転移でもがんの細胞増殖があれば集積します。

下山医師：肺がんは脳や骨、肝臓、副腎に転移しやすく、PETによる全身的な検索が有益です。特に、骨の転移はCTだけでは分かりにくく、PET/CT検査が役立ちます。造影剤を使ったCT単独の検査では判断が困難な場合は、生理活性がみられるPET/CT検査により診療の精度をあげることができます。PET/CT検査は、がんのステージ決定のほか、転移の有無や術後の再発を調べたり、手術適応を検討するのにも活用されています。ただし脳は生理的にグルコースの集積が多いため、別にMRI検査を行って検索しています。

河﨑医師：当院では、PET/CTを地域の医療機関の先生方にご利用いただいています。共同利用を希望される際は医療連携課にお尋ねください。

がんゲノム医療を活用し、それぞれの患者さんに適した治療を提供

河﨑医師：当院では、患者さんに適した治療を提供するため、がんゲノム医療に積極的に取り組んでいます。がん遺伝子プロファイリング検査は、がん細胞のゲノムから多くの遺伝子変異を調べ、がん細胞の性質を明らかにする方法です。
遺伝子パネル検査は、それぞれの患者さんに合う薬があるか調べる技術です。生検や手術で採取されたがんの組織を「次世代シークエンサー」にかけ、大量のゲノム情報を高速で解析し、同時に多数の遺伝子を調べます。検査の結果、遺伝子変異が見つかり、変異に対応した薬が存在すれば、その方に適した治療が検討できます。遺伝子パネル検査は主に、肺がんの半分以上を占める腺がんの患者さんに対して行なっています。腺がんでは、遺伝子変異によって無秩序にがん細胞が増殖するケースが多く、遺伝子変異に働きかける薬があるか調べる必要があるのです。

下山医師：手術した方でも将来、再発して薬物療法が必要になる可能性があるため、手術の際に全例で遺伝子パネル検査を実施しています。手術検体では多くのがん組織が採取できるので、より正確な検査ができます。

肺がんの化学療法レジメンを検討し、患者さんに合う治療方針を決定

河﨑医師：呼吸器センターでは、肺がんの新しい化学療法レジメンに対応した治療をしています。レジメンは、投与する薬の種類や量、プロトコルを時系列的に記す治療計画書です。化学療法は日々、進歩して選択肢が増えてきました。分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬、従来の細胞障害性抗がん剤を単剤、あるいは組み合わせて使う場合があります。
各診療科から申請のあったレジメンに対して、化学療法委員会がエビデンスの根拠となる文献や副作用で中止する条件、保険適用の有無などを審議して賛成多数で承認しています。委員会は薬剤部や抗がん剤、化学療法を行う診療科のスタッフで構成され、私と下山先生も委員です。患者さんがなるべく多くの選択肢をもてるようにレジメンを検討し、正確なオーダーができるよう薬剤部に登録します。

治療では、それぞれの患者さんに合うレジメンを選択しています。例えば、基本的に効果が高い治療法を選びますが、患者さんの状態によっては強い薬を使えません。患者さんを診てエビデンスやガイドラインを確認し、週1回開かれるキャンサーボードで最終的にレジメンを決定します。多角的な視点からレジメンを決定できる体制は、呼吸器病センターの強みだと思います。

全人的な対応を行う緩和ケア病棟が再開

河﨑医師：集学的治療の観点から、がんの患者さんに緩和ケアも行なっています。苦痛のある入院患者さんは早期から緩和ケアを専門とする医師、薬剤師、看護師など多職種で構成された緩和ケアチームに相談できます。緩和ケアチームではご家族のケアも含め、全人的な対応が可能です。例えば、痛みや息苦しさといった苦痛は鎮痛薬や麻薬による薬物療法のほか、環境整備でもQOLが上がります。息苦しい患者さんは室温が涼しく、また点滴がごちゃごちゃした環境よりスッキリ整頓されている方が心理的に楽だと感じるので、環境にも配慮しています。

コロナ禍でも緩和ケアチームは診療を続けていましたが、緩和ケア病棟は数年間、閉鎖されていました。2024年4月から緩和ケア病棟が再開し、患者さんによりご自分らしい医療を受けていただけると思います。地域医療との連携で療養先の検討もしています。最近は在宅ホスピスが増えるとともに、自宅療養にもより自由度が高い選択肢が増えてきました。