横浜市立みなと赤十字病院は、手術支援ロボット「ダビンチ」を使った治療に約10年の実績があります。開腹や内視鏡と同様、ダビンチを手術の選択肢の1つとして臨床に活かしてきました。泌尿器科では前立腺がんや腎部分切除、女性の骨盤臓器脱に対する仙骨固定術、外科では直腸と結腸のがんの手術などにダビンチを使用しています。同院は方法によらず手術までの待機を短く、スムーズな院内連携で合併症のある患者さんにもよりよい治療を行う方針です。これまでの経験からどのようにダビンチを捉え、活用しているか伺いました。

泌尿器科では前立腺がん手術や腎部分切除、女性の仙骨固定術を扱う

村上医師：ダビンチを使う泌尿器科の症例で1番多いのは、前立腺がんです。基本的に開腹手術や腹腔鏡手術と同じ処置をしますが、ダビンチのメリットが活かせます。前立腺は膀胱の出口にあり、尿道が中に走っています。前立腺の手術の際は、膀胱と尿道を離してからつなぎます。前立腺は骨盤の奥深くにあり、開腹手術では出血量が多くなるケースがありました。ダビンチを使うと視野を拡大し、鉗子を自由に動かせるので出血が少なくなります。ロボット支援だけではなく他の工夫の効果もありますが、前立腺の手術後におきる腹圧性尿失禁の回復も早くなっています。

ダビンチは器具の操作性がよく、直腸・結腸の手術に有利

田医師：消化器の領域では、主に直腸がんと結腸がんの手術でダビンチが使われています。手術支援ロボットは狭い部位の手技に適しており、例えば、女性より骨盤が狭い男性で肥満体型の方などに有利です。
基本的に消化器外科の手技として、ロボット支援手術は腹腔鏡の手術と大きな違いはありません。術野の展開の方法が違うだけで開腹手術と同じように病巣の腸をある程度の長さで切り、周囲のリンパ節を郭清して腸をつなぎます。
以前、直腸の手術は腹腔鏡で行っていましたが、腹腔鏡の機材はまっすぐにしか入りません。ダビンチは器具の先が曲がるので、直腸に対してアプローチしやすい点が長所です。お腹の中から肛門側の腸を切りやすくなって縫合の方法が変わり、術後の肛門の機能が改善しました。残さなくてはいけない神経などの組織がよく見えるので操作しやすく、合併症が減ったと感じます。

ダビンチは術者に使いやすいメリットがあるが、トレーニングも必要

田医師：ダビンチは細かい処置が必要なとき、小さい操作がしやすいモーションスケールの設定があります。例えば、開腹・腹腔鏡手術では自身の手が1センチ動くと先端も同じだけ動きますが、ダビンチでは動きを3対1や1対1に変えることができます。どうしても手ブレなどが起こりますが、その影響を抑えられるのも特徴です。

村上医師：一方で、ダビンチXiでは触覚が感じられないので、トレーニングが必要です。必要があれば助手の先生に鉗子で触って、剥離を手伝ってもらうことはありますが、慣れてくると視覚で引っ張った感触や硬さが分かるようになります。また、腹腔鏡と同じように扱うと強く掴んでしまい、組織を挫滅させるリスクがあるので、少し弱めに掴むコツが必要です。器具に慣れるために練習や経験が必要なのは、他の手術と同じでしょう。

田医師：ダビンチを使う際の触覚について、外科学会の発表で「目触覚」という言葉を聞きました。トレーニングによって視覚で組織の状態を判断する感覚です。腹腔鏡の術野は2D画像が多いのですが、ダビンチは3Dのバーチャルな立体像を拡大して見られます。

腹腔鏡手術との大きな違いに、助手の力が影響しない点があると考えています。通常、手術では術者の力量だけではなく、助手やカメラアシスタントのスキルが求められます。助手が術野をうまく展開できると手術がしやすいのです。ロボット手術では自分でカメラを操作して視野を展開するので個人の力量に委ねられ、よくいえば成績が安定します。周囲からアシストや指導は入れやすい設計です。

それぞれの手術法の特徴を把握し、最適な方法を選択

田医師：ダビンチは比較的新しい装置なので、長期成績で腹腔鏡と比べて優越性を示すRCT（ランダム化比較試験：Randomized Controlled Trial）のデータが不足しているという考え方1)もあります。また、デメリットとしてダビンチの手術は時間がかかる点を指摘されます。緊急手術には開腹手術や腹腔鏡手術の方が早く対応できます。コストについては腹腔鏡の方が普及している分、抑えられますが、ロボット手術が広がると変わる可能性もあるでしょう。

村上医師：ダビンチは拡大した視野が得られ、鉗子の動きに自由度があって縫合しやすく、出血が減らせるメリットがあります。頭を下げて手術するのも出血が減る理由の一つと考えられています。
ダビンチの手術で患者さんの頭を下げる体勢がリスクにならないか、脳動脈瘤や緑内障がある方は脳外科や眼科の先生に相談して確認が必要です。肥満の患者さんは術者が視野を展開できるので、ロボット手術が向いていると思います。組織の癒着があるケースも視野を拡大し、鉗子を入れて操作するのにダビンチは適しています。いずれにしても、患者さんに合わせた手術法の選択が大切です。