心臓領域におけるカテーテル治療の発展は目覚ましく、狭心症や心筋梗塞といった冠動脈疾患や末梢動脈疾患のみならず、 今までは開胸手術しか選択肢がなかった構造的心疾患 (Structural Heart Disease;SHD)においても、カテーテル治療による低侵襲治療が可能な時代となってきている。
また、それに伴い、疾患の治療方針の決定には、 循環器内科医と心臓血管外科医とのハートチームの重要性が高まってきた。 心疾患のほとんどが生命に直結する重要な疾患であり、早期の診断と適切な治療が要求される。 循環器内科における各分野のプロフェッショナルが在籍する順天堂医院のカテーテル治療を専門に行っている岡崎医師に聞いた。

患者さんの命を救うためには
地域の先生方の協力が不可欠

狭心症や急性心筋梗塞といった冠動脈疾患は、生命予後に影響する致死的な疾患です。ご存じの通り早期診断と治療が非常に重要です。 急性心筋梗塞の場合、 閉塞した血管を再開通 させるまでの時間が早いほど治療効果は大きく、逆に僅かな遅れが死に直結するため、私たちは如何に早く治療を行えるかを重要視しており、24時間体制でいつでもカテーテルによる再開通治療ができる体制を整えています。

また、急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の中には、 数日前から断続的に胸痛や胸部絞扼感・息切れなどが出現する不安定狭心症といった病態の方もいらっしゃいます。 症状が発現した時点で受診して頂ければ、 心筋障害を生じる前に、 より安全に治療を行うことができる可能性があります。 断続的であっても これまでに経験のない胸部症状を自覚された患者さんがいる場合は、早急に循環器内科を受診するように伝えて頂きたいと思っています。 いずれにしても、患者さんが症状を自覚してから当院を受診するまでの時間を限りなく短くするためには、 一番患者さんのことを理解している地域の先生方の協力が不可欠です。

症状が治まっていても迷わずご紹介を

冠動脈疾患では、症状が治まっているときには心電図や血液検査では異常が見つからないことも多いです。 この段階では診断が難しいことも多く、症状から急性冠症候群を完全に否定できない患者さんの場合は、迷わず夜間、休日でもホットラインをご活用ください。 特に心電図変化がある場合や血液検査にて心筋逸脱酵素 (トロポニンTやCK) の上昇を認める場合には、たとえ症状が治まっていても急変する危険性が非常に高いため、救急車による即時搬送をお願いしたいです。 当院では経験の豊富な専門医が診察に当たっており、必要があれば緊急カテーテル検査を行える体制も整えていますので、安心してご連絡して頂ければと思います。

また、糖尿病を既往に持つ方の場合は非常に動脈硬化が進みやすく、さらに胸痛を感じにくくなっていることが多いため気づかないうちに重症化しているケースが多くあります。 糖尿病をはじめ高血圧や脂質異常症、 喫煙、 肥満といったリスクを複数有している患者さんには、重篤化する前に疾患を発見できるよう運動負荷心電図や冠動脈CTなどの検査目的での外来受診をお勧め願いたいと思います。

循環器内科CCU ホットライン 090-2545-9095

年間約2000件の順天堂医院の
カテーテル検査の実績

順天堂医院では年間約2000件の心臓カテーテル検査をおこなっております。

狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患に対するカテーテル検査では、安全で質の高い冠動脈造影を行い、必要があれば冠血流予備量比(FFR) を追加で測定するなど、侵襲的な治療の必要性の有無に関しては慎重に判断しています。 心不全や肺高血圧症の患者には右心カテーテル検査で血行動態を評価しており、薬物治療の効果判定にも有用です。 心筋疾患が疑われる場合は、 心筋生検で原因究明を行うなど、最善の治療につながる検査を行う体制を整えています。

准教授

藤本 進一郎

安全に虚血性心疾患を診圃する

当院では冠動脈疾患が疑われる患者に対し、非侵襲的画像診断も積極的に行っています。特に冠動脈CTは陰性的中率の高い検査であるため不要なカテーテル検査による負担を減らすことができるだけでなく、近年はFFRによる虚血評価も可能になりました。このCTによるFFR解析はまだ使用できる施設が限られていますが、当院は大学病院として国内でも有数の件数を実施しており、ここで虚血性心疾患が疑われた患者は積極的にカテーテル検査を実施しています。

労作時の胸痛を認め紹介いただいた患者に対し、冠動脈CTを施行。左冠動脈・前下行枝#7に石灰化と、その直下にプラークによる狭窄を認めます。

助教

岡井 巌

撮像された冠動脈CT画像を使って解析すると、FFRCTは0.5以下という結果でした。 有意狭窄と判断し、心臓カテーテル検査を行う方針となりました。

高齢患者さんや多臓器疾患を併存している方でも胸を開けずに大動脈弁置換が可能
経カテーテル的大動脈弁植え込み術
- TAVI / TAVR -

大動脈弁狭窄症は、人口の高齢化に伴い増加傾向であり、欧米では75歳以上の8人に1人が大動脈弁狭窄症を有し、30人に1人 (3.4%) が致命的となり得る重度大動脈弁狭窄症を有していると報告されています。 日本でも同等と仮定すると高齢者の重度大動脈弁狭窄症は50万人超と考えられており、未治療患者さんが多いと言えます。

経カテーテル的大動脈弁植え込み術 (TAVI) の手術は、 これまで手術で必須である心停止・体外循環を行わずにカテーテルを用い生体弁による人工弁を植え込む方法です。 対象となる症例は広く、高齢患者さんや多臓器疾患を併存している患者さん、過去に開胸手術を受けている方など外科治療のハイリスク症例にも根治的治療を可能としています。

また、 過去に生体弁での外科的大動脈弁置換術を受けている方で、 弁機能不全 (狭窄または閉鎖不全) となった場合も、再度外科手術を受けることなくTAVIで治療が可能となっています。 当院では、 TAVIを原則、全身麻酔や気管挿管による人工呼吸器管理を行わず、 鎮静薬と局所麻酔下で平均手術時間60分程度で行うため、患者さんに負担の少ない低侵襲治療を実践しています。

全ての症例において、 心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、リハビリテーション科、放射線技師、臨床工学技士、看護師からなるハートチームで治療方針を話し合い、 外科治療またはTAVIのどちらで治療するかを決定しています。 周術期死亡率は低く、ハイリスク症例を対象にした欧米の他施設ランダム試験であるPARTNER trial の5年成績でも外科治療と同等の結果が得られています。 また、最近では中等度や低リスクの症例に関してもTAVIは外科治療と同等か症例によっては良好な結果も報告されています。 一般的に、TAVIは手術と比較し身体的負担の軽減と手技時間の短縮の結果、早期の安静度拡大とリハビリへのスムーズな移行ができ、食事の再開も早いため、より多くの症例で早期の独歩退院が得られています。

内科的薬物療法抵抗性の心不全患者さんや過去に心臓手循を受けている方の僧帽弁閉鎖不全の治癒に対応
縫皮的僧帽弁接合不全修復術 ―MitraClip®―

薬物治療などの内科的治療で改善しない僧帽弁閉鎖不全症の治療法として外科手術があります。外科手術には患者さん自身の弁や周辺組織を修復する僧帽弁形成術もしくは、人工弁に取り替える僧帽弁置換術があります。
しかし、心停止・体外循環下に行われる外科治療は、過去に心臓手術を受けている方や多臓器疾患を併存している方にとってはハイリスクとなります。また、器質的な僧帽弁の異常のない二次性僧帽弁閉鎖不全症（左室機能低下に伴う僧帽弁テザリングや弁輪拡大による逆流など）では、外科的な修復による予後改善効果は期待が薄く、このような症例への良好な治療効果を示したのがMitraClip™を用いる経皮的僧帽弁接合不全修復術です。欧州では2008年、米国では2013年に承認を受け世界では5万人以上の治療実績があり日本では2018年4月から保険適用となり治療が開始されました。経皮的僧帽弁接合不全修復術は外科手術と比較し身体的負担の軽減と手技時間短縮の結果、早期の安静度拡大、リハビリヘのスムーズな移行ができ食事の再開も早いためより多くの症例で早期の独歩退院が得られています。
当院では上述のTAVI治療と同様にハートチームで協議して、外科的修復術や経皮的僧帽弁接合不全修復術の適応を決定しています。