救急から予防的治療まで、専門性を生かして脳卒中診療を支える

吉田病院は、日本脳卒中学会の一次脳卒中センター（PSC）コア施設として、24時間体制で脳卒中患者を受け入れています。ここ数年の救急搬送数は年間約1,600～1,800件。2025年4月に院長へ就任した南浩昭医師は、脳神経外科の二本柱である直達手術と血管内治療の両分野で研鑽を重ねてきました。近年、脳動脈瘤に対する血管内治療の選択肢が広がる一方、カテーテル治療だけでは対応が難しい症例もあります。「選択肢があることが重要です」と話す院長の南に、急性期の受け入れ体制から発症前の病変への治療、地域医療機関との連携まで聞きました。

また、夜間も脳神経外科専門医が当直しており、脳梗塞・脳出血などで緊急手術が必要になった場合にも迅速に対応できる体制を整えています。

治療の難易度が高い症例では、一人の医師だけで治療方針を決めるのではなく、複数の医師で検討します。たとえば、くも膜下出血でも治療方法の判断が難しい症例があります。専門分野を持つ医師が複数いることで、それぞれの視点から治療方針を考えることができます。

脳卒中の患者さんを多く受け入れ、症例を積み重ねることも重要です。特に手術という治療は経験を重ねることが技術の向上・維持にもつながります。当院では、救急患者さんを受け入れる体制とともに、日々の症例から学び続けることを大切にしています。

血管内治療と直達手術の双方から病変に応じた治療方法を検討する

脳動脈瘤に対する治療には、開頭して動脈瘤をクリップで閉じる直達手術と、カテーテルを使う血管内治療があります。

どちらを選ぶかは、動脈瘤の場所や大きさ、形状、画像から判断する治療の難易度、患者さんの年齢などを考えながら決めていきます。同じような効果が期待できるのであれば、カテーテル治療を選択するケースは増えています。ただし、血管内治療だけでは対応が難しく、直達手術が必要となる病変もあります。

血管内治療では、従来のコイル塞栓術に加えて、WEB（Woven EndoBridge）やフローダイバーターといった新しいデバイスが使われるようになり、選択できる治療方法が増えてきました。

WEBによる手術は、動脈瘤の内部に金属製の網状のデバイスをぼんぼり状に開いて留置し動脈瘤内への血流を遮断する治療です。すべての動脈瘤に使えるわけではなく、大きさや形状、正常な血管との位置関係などを画像で確認して適応を判断します。このデバイスの大きな利点はくも膜下出血を伴う破裂急性期の動脈瘤においても使用が認められており、病変の状態などに応じて治療選択肢として検討する場合があります。

WEB（Woven EndoBridge）
中心循環系血管内塞栓促進用補綴材
（画像掲載認可：テルモ株式会社）

フローダイバーターは、未破裂脳動脈瘤または慢性期の破裂動脈瘤に使用可能な目の細かい筒状のデバイスで動脈瘤がある親血管にデバイスを留置し、動脈瘤内への血流を減少させることを目的としています。動脈瘤自体に触れることなく治療できることが大きな利点ですが、治療効果が得られるまでには一定期間を必要とします。半年から1年ほど経過を確認する症例も多く、その間は抗血小板薬を服用しながら、画像で状態をみていきます。当初は大きな動脈瘤や、動脈瘤が周囲の神経を圧迫して症状を生じている場合などに選択していましたが、動脈瘤サイズの適応範囲が拡大され、使用頻度は増えています。

血管内治療が進歩するほど、直達手術を行う機会は相対的に少なくなっています。しかし、カテーテルでは治療が難しい症例がある以上、直達手術の技術も維持しておかなければなりません。治療に選択肢があるということは、とても重要です。当院には血管内治療と直達手術の両方に対応する体制があり、病変や患者さんの状態をみながら治療方法を検討しています。

フローダイバーター
血流改変ステント
（画像掲載認可：日本メドトロニック株式会社）

「見え方がおかしい」という違和感から高度な頸動脈狭窄が見つかった症例

地域の先生からご紹介いただいたことで、重要な病変が見つかった症例もあります。

最近印象に残っているのは、白内障の手術を受けた患者さんです。手術後しばらくしてから「見え方がおかしい」と訴えられるようになりました。眼科で診察しても、目そのものには症状を説明できる明らかな異常はありませんでした。一方で、突然見えなくなり、その後また見えるという一過性の症状を繰り返しておられました。

そこで眼科の先生が「ひょっとしたら頭に何かないか」と考えて、当院へ紹介してくださいました。検査をすると、症状が出ていた側の頸動脈に約90%の高度狭窄が見つかりました。頸動脈は目を栄養する眼動脈という血管を分岐しており、この度の症状は頸動脈の狭窄により同側の目の領域への塞栓または血流量が減少したために生じたものと判断されました。この患者さんには、頸動脈ステント留置術（CAS）を行いました。CASはカテーテルでステントを留置して狭窄部を拡張させる手術です。

治療後の早い段階からリハビリを始め患者さんの希望に応じて地域とも連携する

ご高齢の患者さんでは、入院期間が長くなると足腰が弱ったり、認知面への影響がみられたりすることがあります。そのため、治療後はできるだけ早い段階から身体を動かしていただくことが大切です。

当院では、術後の状態を確認しながら早期からリハビリテーションを始めています。リハビリスタッフも多く、患者さんの状態に応じて時間をかけて関わることができます。

血管内治療では、カテーテルを挿入することが必要となります。従来は鼠径部（足の付け根）からの挿入でしたが、最近では手の甲や手首からカテーテルを入れることも多くなり、簡便な止血で早い段階から離床を進められる症例も増えております。

血管内治療が進歩するなかでも直達手術の技術を次の世代へつないでいく

脳神経外科では、血管内治療の比重が今後も大きくなっていくと思います。患者さんへの負担などを考えても、カテーテル治療を選択する機会は増えていくでしょう。

ただし、すべてを血管内治療だけで治せるわけではありません。そのような症例にきちんと直達手術で対応するためには、技術を残していく必要があります。

症例数が少なくなれば、若い医師が直達手術を経験する機会も少なくなります。私たちが持っている経験を次の世代へ伝えていくことは、今後の課題の一つです。

そのためにも、研修に参加し、自分たちでもトレーニングを続けることが必要です。また、学会発表や論文作成により、自分たちの医療を客観的に振り返り、診療の水準を維持していきたいと考えています。

私は、脳神経外科の専門病院として、血管内治療と直達手術の双方をできる限り高い水準で維持し、その患者さんに必要な治療を選択できる病院でありたいと思っています。