多職種が利用者さんの自分らしい生活をサポート

東京武蔵野病院では2011年より地域生活支援プロジェクトの一環として多職種による訪問サービスを実施してきましたが、より充実した在宅支援体制を整えることを目的に、2026年8月、東京武蔵野病院訪問看護ステーションとして事業所が独立しました。

今回は、オープニングスタッフである井上看護師と三上作業療法士にお話を伺いました。

多職種による訪問看護の意義は
その人らしい生活のサポート

三上作業療法士：東京武蔵野病院の訪問看護ステーションの強みは、開設当初より多職種スタッフによる支援体制があることです。地域で「その人らしい暮らし」が出来るように職域の壁を越えて連携し、それぞれの職種の視点で包括的に見ていきます。作業療法士は、実際の生活の場でその方の生活をイメージし、利用者さんがその人らしく生活できる環境を整えることを大切にしています。

井上看護師：訪問看護には、地域でその人らしく生活する利用者さんを見守る意義があります。入院せずに地域で生活できる方がいらっしゃいます。自分のしたいことをして、ささやかな楽しみがある暮らしは誰にとってもかけがえのないものです。お風呂に入れない方や身の回りを整えられない方にも、その方の望む日常があります。私たちは一人ひとりの利用者さんに向き合って生活をサポートし、質の高い医療サービスの提供に努めています。

背景をくみ取りながら
服薬の難しさにもアプローチ

井上看護師：「薬が飲めない」という理由でのご紹介はよくあります。理由はさまざまで、単に忘れてしまう方もいれば、副作用がつらくて飲みたくない方、薬を飲むなという幻聴が聞こえる方もいます。「飲んでください」とお伝えするのではなく、なぜそう思うのかをご本人からよく伺うようにしています。理由が分かれば主治医とも相談しながら、薬の量を調整する、味を変える、錠剤から液剤にするといった提案が可能です。医師には話しにくいという方もいるため、訪問看護スタッフは利用者さんと医師をつなぐ橋渡し役も担っています。

三上作業療法士：飲み忘れ防止には、冷蔵庫の近くにお薬カレンダーを置くといった動線の工夫が役立った方がいました。朝は忙しくて飲み忘れるという報告をもとに夜の服薬に変更したケースや、経口薬から注射薬に変更した事例もあります。

利用者さんの意思を尊重
切れ目なく適切な医療につなぐ

三上作業療法士：病院を母体にしているため、手厚い支援が必要になった場合の受け皿として、精神科病棟への入院を検討できる体制は、利用者さんやご家族にとって大きな安心です。できるだけ地域で生活しながら訪問看護を受け、状態が悪化した際は切れ目なく入院医療を利用できます。病棟でのカンファレンスにも参加し、入院中から医師、病棟看護師、精神保健福祉士と連携できるため情報共有もスムーズです。

井上看護師：訪問看護の利用者さんが入院医療を利用される場合は、主治医との連携や外来調整までの流れが整っています。当院では入院中に「クライシスプラン」としてご本人の意思決定を事前に話し合っています。訪問看護でも内容を引き継ぎ、退院後も一貫した支援が可能です。

利用者さんとともに
ご家族もサポート

精神科には長期入院されてきた方も多く、退院後は病院での生活から地域の暮らしに少しずつ慣れていく過程があります。入院中にできなかった「その人らしい生活」を取り戻していく歩みに、訪問看護が伴走できます。

井上看護師：ご自宅に伺うと「来てくれると安心」とご家族からよく言っていただきます。生命維持のために入院が必要でもご本人が拒む場合、訪問看護が入っているとご家族の不安が和らぐようです。定期的な訪問により入院せずに危機を乗り越えられることもありますが、ご家族に休息を取っていただくためにレスパイト入院をご提案するケースもあります。

三上作業療法士：長期入院から退院された方のご家族も不安を抱えています。退院後も病院とつながっているという安心感を持っていただけるよう、架け橋の役割を心がけています。「疲れているから話を聞いてほしい」というご家族もいらっしゃいました。

利用者さんに寄り添う支援にやりがいを感じて

井上看護師：外来看護スタッフとして以前から訪問看護チームの一員として活動していましたが、ステーション化にあたり管理者として配属されました。病棟での看護と異なり訪問看護は伴走支援の形です。その方のご自宅でできる範囲の生活を一緒に考えるところにやりがいを感じています。

三上作業療法士：地域医療に関心をもって作業療法士になったので、自然に訪問看護という選択肢にたどり着きました。長くデイケアで勤めていましたが、通所施設での関りより訪問の方が利用者さんの実際に目を向けられ、可能性を広げられると実感しています。

地域の先生方とつながり
訪問看護の専門性で貢献したい

三上作業療法士：地域の先生がご紹介される際は、当院の訪問看護ステーションにご依頼ください。地域の先生方との連携を深めていければ幸いです。

井上看護師：私たちは、ご本人の意向を確認の上、地域のケアマネージャーや相談支援員の方とも連携し、定期的に計画相談で立てられたプランを共有いただき、退院後の面談にも同席しています。訪問看護での様子をこちらからお伝えし、双方向の情報共有を心がけています。地域の先生方とともに、地域で暮らす利用者さんをしっかりと支援していきたいと思います。